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CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE
AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
PROVVEDIMENTO 18 settembre 2008
Accordo, ai sensi dell'articolo 8, comma 2 dell'Intesa in materia di
accertamento di assenza di tossicodipendenza, perfezionata nella
seduta della Conferenza Unificata del 30 ottobre 2007 (Rep. Atti n.
99/CU), sul documento recante
«Procedure per gli accertamenti
sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze
stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che
comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumita' e la
salute di terzi».
(Rep. Atti n. 178/CSR).
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE
PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Nella odierna seduta del 18 settembre 2008:
Vista l'Intesa in materia di accertamento di assenza di
tossicodipendenza perfezionata nella seduta della Conferenza
Unificata del 30 ottobre 2007 (Rep. Atti n. 99/CU) che, all'art. 8,
comma 2, prevede che le relative procedure diagnostiche e medico
legali, comprese le modalita' di prelievo, conservazione e catena di
custodia dei campioni, nonche' le tecniche analitiche piu' specifiche
con le quali effettuare la ripetizione delle analisi, garantendo
affidabilita' e uniformita' secondo metodiche di qualita' condivise,
sono individuate con apposito Accordo tra lo Stato, le regioni e le
province autonome;
Visto l'art. 41, comma 4, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n.
81 («Attuazione dell'art. 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123 in
materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di
lavoro») recante, in particolare, disposizioni sulla sorveglianza
sanitaria;
Vista la nota in data 18 luglio 2008, con la quale il Ministero del
lavoro, della salute e delle politiche sociali ha inviato lo schema
di accordo di cui all'oggetto, ai fini del perfezionamento in sede di
Conferenza Stato-regioni;
Vista la nota in data 30 luglio 2008, con la quale l'Ufficio del
Sottosegretario di Stato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri,
sen. Carlo Giovanardi, ha inviato, ai fini del perfezionamento in
sede di Conferenza Stato-regioni, un nuovo schema di Accordo
concertato da tutti i Ministeri interessati;
Considerato che, per l'esame dello schema di Accordo in oggetto, e'
stata convocata una riunione tecnica in data 16 settembre 2008, nel
corso della quale sono state concordate tra i rappresentanti delle
regioni e delle province autonome e quelli delle Amministrazioni
centrali interessate talune modifiche al predetto nuovo schema di
Accordo;
Vista la nota in data 17 settembre 2008, con la quale l'Ufficio del
Sottosegretario di Stato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri,
sen. Carlo Giovanardi, ha inviato una nuova versione dello schema di
accordo indicato in oggetto, che recepisce le modifiche concordate
nel corso della suddetta riunione tecnica del 16 settembre;
Vista l'ulteriore nota in data 18 settembre 2008, con la quale il
predetto Ufficio del Sottosegretario di Stato alla Presidenza del
Consiglio dei Ministri, sen. Carlo Giovanardi, ha inviato la
definitiva versione del documento di cui all'oggetto, allegato A,
parte integrante del presente accordo;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo e
dei presidenti delle regioni e delle province autonome, sulla
predetta definitiva versione del documento in parola, allegato A,
parte integrante del presente accordo;
Sancisce accordo
tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano
nei termini di seguito riportati:
Premesso che:
l'art. 8 dell'Intesa richiamata in premessa prevede
l'individuazione, con Accordo tra lo Stato, le regioni e le province
autonome, delle procedure diagnostiche e medico legali, comprese le
modalita' di prelievo, conservazione e catena di custodia dei
campioni, nonche' delle tecniche analitiche piu' specifiche con le
quali effettuare le ripetizioni delle analisi garantendo
affidabilita' e uniformita' secondo metodiche di qualita' condivise;
il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali,
ha assunto l'iniziativa di attivarsi e di richiedere alle altre
Amministrazioni interessate e al coordinamento tecnico delle regioni
la designazione di esperti per la costituzione di un Gruppo tecnico
per l'individuazione delle procedure diagnostiche e medico legali per
l'accertamento di assenza di tossicodipendenza e di assunzione di
sostanze stupefacenti da parte dei lavoratori impegnati in attivita'
di trasporto passeggeri e merci pericolose e in altre mansioni
individuate nell'allegato I dell'Intesa del 30 ottobre 2007;
il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali,
avvalendosi del contributo di tale Gruppo tecnico, ha elaborato un
documento che individua le procedure per gli accertamenti sanitari di
assenza di tossicodipendenza e di assunzione di sostanze stupefacenti
o psicotrope nei lavoratori che svolgono mansioni che comportano
particolari rischi per la sicurezza, l'incolumita' e la salute di
terzi;
il citato documento che individua le procedure per gli
accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza e di assunzione
di sostanze stupefacenti o psicotrope nei lavoratori che svolgono
mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza,
l'incolumita' e la salute di terzi e' stato trasmesso alla Presidenza
del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per le politiche antidroga
per la valutazione tecnica di area a seguito della quale sono state
effettuate le necessarie integrazioni tecnico scientifiche di propria
competenza;
in data 30 luglio 2008 i rappresentanti delle Amministrazioni
centrali attivate per competenza dalla Segreteria della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni e le province
autonome, con il coordinamento del Dipartimento per le politiche
antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri, hanno
esaminato, ulteriormente integrato e, infine, approvato
all'unanimita' il documento cosi' integrato;
l'applicazione del presente Accordo dovra' avvenire nei limiti
delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a
legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico
della finanza pubblica, cosi' come gia' previsto dall'art. 12
dell'Intesa del 30 ottobre 2007;
il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano
convengono quanto segue:
e' approvato il documento recante «Procedure per gli accertamenti
sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze
stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che
comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumita' e la
salute di terzi», nei termini di cui all'allegato A, richiamato in
premessa, parte integrante del presente atto.
Roma, 17 settembre 2008
Il presidente: Fitto
Il segretario: Siniscalchi
Allegato A
Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di
tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o
psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano
particolari rischi per la sicurezza, l'incolumita' e la salute di
terzi applicative del provvedimento n. 99/cu 30 ottobre 2007
(Gazzetta Ufficiale n. 266 del 15 novembre 2007).
PREMESSE
1. Le procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di
tossicodipendenza e di assunzione di sostanze stupefacenti e/o
psicotrope nei lavoratori, allo scopo di definire ed attivare
procedure e misure di sicurezza rivolte a tutelare l'incolumita' del
lavoratore stesso e di terze persone, devono essere finalizzate
primariamente a prevenire incidenti collegati allo svolgimento di
mansioni lavorative a rischio. Pertanto, i principi generali a cui
ispirare e su cui strutturare le procedure operative dovranno essere
dettati da un indirizzo di cautela conservativa nell'interesse della
sicurezza del singolo e della collettivita', che prevedano la non
idoneita' di tali lavoratori allo svolgimento di mansioni a rischio
nel caso in cui usino sostanze stupefacenti e/o psicotrope,
indipendentemente dalla presenza o meno di dipendenza. A questo
proposito, si ricorda che esistono sostanze in grado di alterare
fortemente le capacita' e le prestazioni psicofisiche del soggetto
senza necessariamente indurre uno stato di dipendenza (es. LSD, altri
allucinogeni ecc.).
2. Le procedure di cui al presente documento devono essere
finalizzate ad escludere o identificare la condizione di
tossicodipendenza e l'assunzione di sostanze stupefacenti o
psicotrope, al fine di assicurare un regolare svolgimento delle
mansioni lavorative a rischio.
3. A tale scopo preventivo, anche per le oggettive difficolta' di
rilevazione e di descrizione delle modalita' e della frequenza di
assunzione delle sostanze stupefacenti e psicotrope da parte del
lavoratore, dette procedure, per le finalita' di cui sopra, non
possono fare distinzione tra uso occasionale, uso regolare o presenza
di dipendenza al fine di attivare la sospensione cautelativa.
4. Il rilevamento di condizioni cliniche che necessitano di
terapia o trattamenti specifici per la tossicodipendenza dovra'
essere preso obbligatoriamente in considerazione in modo da
indirizzare la persona verso specifici programmi di cura e
riabilitazione di cui all'art. 124 del decreto del Presidente della
Repubblica 309/90 e successive modifiche.
5. Le procedure devono essere effettuate in modo tale da
garantire la privacy, il rispetto e la dignita' della persona
sottoposta ad accertamento e non devono in alcun modo rappresentare
strumenti persecutori lesivi della liberta' individuale o tesi ad
allontanare arbitrariamente la persona dalla sua attivita'
lavorativa.
6. A specifica di quanto riportato nelle premesse dell'Intesa
C.U. del 30 ottobre 2007 ed in coerenza con il decreto legislativo n.
81/2008 in materia di sicurezza sul lavoro, relativamente al fatto
che i lavoratori debbano essere sottoposti ad accertamento «prima
dell'assunzione in servizio», si chiarisce che tale accertamento non
e' da intendere come accertamento «pre-assuntivo» ma come «visita
medica preventiva» post assuntiva da eseguire comunque sul lavoratore
prima di essere adibito al servizio lavorativo nella mansione
specifica a rischio.
7. Occorre, infine, tenere conto delle disposizioni contenute
negli articoli 1, comma 2, e 6 della citata Intesa del 30 ottobre
2007 in materia di idoneita' fisica, psichica e attitudinale al
servizio, nonche' di specifici accertamenti sanitari e relativa
periodicita' in relazione all'impiego, previste per il personale
delle ferrovie e di altri servizi di trasporti di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 753 nonche' per quello
delle Forze armate, delle Forze di polizia e del Corpo nazionale dei
vigili del fuoco.
PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI
L'iter procedurale si compone di due macrofasi in relazione alla
necessita' di istituire un primo livello di accertamenti da parte del
medico competente ed un secondo livello di approfondimento
diagnostico-accertativo a carico delle strutture sanitarie competenti
di cui all'art. 2 e all'art. 6 dell'Intesa C.U. 30 ottobre 2007.
Attivazione della procedura: trasmissione dell'elenco dei lavoratori
da sottoporre ad accertamenti da parte del datore di lavoro
1. Il datore di lavoro (cosi' come identificato dall'art. 2,
lettera b, del decreto legislativo n. 81/08) comunica al medico
competente, per iscritto, i nominativi dei lavoratori da sottoporre
ad accertamento di assenza di tossicodipendenza e di assunzione di
sostanze stupefacenti o psicotrope in base alla lista delle mansioni
considerate nell'Allegato di cui all'Intesa C.U. 30 ottobre 2007.
2. La comunicazione dovra' essere fatta alla prima attivazione
delle procedure, di cui al presente documento, per tutti i lavoratori
con mansioni che rientrano nella lista e successivamente
periodicamente e tempestivamente aggiornata in riferimento ai nuovi
assunti ed ai soggetti che hanno cessato le mansioni a rischio.
3. La comunicazione dell'elenco complessivo dei lavoratori che
svolgono le suddette mansioni dovra' essere previsto, comunque, con
frequenza minima annuale.
Modalita' di attivazione ed esecuzione degli accertamenti sanitari
Accertamento pre-affidamento della mansione: la persona viene
sottoposta ad accertamento preventivo dell'idoneita' alla mansione
prima dell'affidamento e dello svolgimento della mansione a rischio.
E' necessario un risultato negativo per confermare l'assenza di
controindicazioni, prima di un eventuale inizio dell'attivita'.
Questa valutazione non puo' essere considerata ed effettuata come
accertamento pre-assuntivo, coerentemente con quanto previsto dal
decreto legislativo n. 81/2008 in materie di sicurezza sul lavoro.
Accertamento periodico: il lavoratore e' sottoposto ad
accertamento periodico, di norma con frequenza annuale, atto alla
verifica dell'idoneita' alla mansione a rischio. In situazione di
elevata numerosita' dei soggetti da sottoporre all'accertamento, va
tenuto conto, inoltre, che nel rispetto delle procedure di
accertamento si dovranno garantire le caratteristiche di non
prevedibilita' da parte dei lavoratori della data di effettuazione
dell'accertamento e, contemporaneamente, si dovra' escludere la
possibilita' di scelta volontaria dei candidati agli accertamenti da
parte del datore di lavoro. Pertanto, il datore di lavoro, sulla base
della lista completa precedentemente presentata al medico competente,
seleziona i lavoratori da inviare e sottoporre di volta in volta agli
accertamenti previsti, mediante l'utilizzo di un processo casuale di
individuazione che escluda la possibilita' di scelta volontaria da
parte del datore di lavoro stesso. Tutto questo deve avvenire
compatibilmente con le esigenze lavorative e di programmazione
aziendale.
Accertamento per ragionevole dubbio: in adeguamento alle
direttive comunitarie in materia, il lavoratore viene sottoposto ad
accertamento di idoneita' alla mansione anche (oltre al controllo
sanitario periodico) quando sussistano indizi o prove sufficienti di
una sua possibile assunzione di sostanze illecite. Le segnalazioni di
ragionevole dubbio, in via cautelativa e riservata, vengono fatte dal
datore di lavoro o suo delegato, al medico competente che provvedera'
a verificare la fondatezza del ragionevole dubbio e, se del caso, ad
attivare gli accertamenti clinici previsti di sua competenza.
Accertamento dopo un incidente: il lavoratore, in caso di
ragionevole dubbio, deve essere sottoposto, dal medico competente nei
casi in cui e' previsto, ad accertamento di idoneita' alla mansione
successivamente ad un incidente avvenuto alla guida di veicoli o
mezzi a motore durante il lavoro, per escludere l'assunzione di
sostanze stupefacenti o psicotrope.
Accertamento di follow up (monitoraggio cautelativo): il
lavoratore, prima del suo rientro nella mansione a rischio, dovra'
comunque essere controllato ad intervalli regolari dopo la
sospensione per esito positivo per assunzione di sostanze
stupefacenti o psicotrope. Questo al fine di verificare nel tempo il
permanere dello stato di non assuntore (osservazione cautelativa).
Gli accertamenti andranno eseguiti con periodicita' almeno mensile
con date non programmabile dal lavoratore e da stabilire di volta in
volta coerentemente con quanto previsto dal decreto legislativo n. 81
del 9 aprile 2008 nel caso di fattispecie. La durata minima prevista
sara' di almeno 6 mesi (vedi specifiche riportate in seguito).
Accertamento al rientro al lavoro, nella mansione a rischio, dopo
un periodo di sospensione dovuto a precedente esito positivo: il
lavoratore dovra' essere sottoposto ad accertamento di idoneita' alla
mansione per garantire il suo stato di non assuntore, prima di
riprendere a svolgere la mansione a rischio. Il medico competente, a
scopo cautelativo, potra' decidere se applicare nei successivi
ulteriori 6 mesi una osservazione con eventuali accertamenti con
maggior frequenza rispetto a quelle ordinarie previste.
Procedure accertative di primo livello da parte del medico competente
1. Entro trenta giorni dal ricevimento dell'elenco dei nominativi
dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti, trasmesso dal datore
di lavoro, il medico competente stabilisce il cronogramma per gli
accessi dei lavoratori agli accertamenti definendo date e luogo di
esecuzione degli stessi in accordo con il datore di lavoro, tenuto
conto della numerosita' dei lavoratori da sottoporre ad accertamento.
Entro i medesimi trenta giorni il medico competente trasmette
formalmente al datore di lavoro il cronogramma degli accessi per gli
accertamenti. Il datore di lavoro e' tenuto a comunicare al
lavoratore la data ed il luogo degli accertamenti, con un preavviso
di non piu' di un giorno dalla data stabilita per l'accertamento.
2. In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli
accertamenti, il medico competente dichiarera' che «non e' possibile
esprimere giudizio di idoneita' per impossibilita' materiale ad
eseguire gli accertamenti sanitari». Ove il lavoratore non si
presenti agli accertamenti senza aver prodotto documentata e valida
giustificazione lo stesso sara' sospeso in via cautelativa dalla
mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni. Ove il lavoratore
non si presenti all'accertamento per giustificati e validi motivi
debitamente documentati lo stesso dovra' essere riconvocato entro
dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito
la sua presentazione agli accertamenti. I successivi accertamenti di
primo livello, dovranno tenere conto di questa precedente non
presentazione, sottoponendo il lavoratore almeno a tre controlli
tossicologici a sorpresa nei trenta giorni successivi o ad
osservazioni di maggior durata in base alle situazioni di ragionevole
dubbio riscontrate dal medico competente. In caso di rifiuto invece,
il lavoratore sara' comunque sospeso dalla mansione per
«impossibilita' materiale a svolgere gli accertamenti».
3. L'accertamento comprende la visita medica orientata
all'identificazione di segni e sintomi suggestivi di assunzione di
sostanze stupefacenti o psicotrope. Contestualmente a tale visita,
dovra' essere effettuato un test tossicologico-analitico di primo
livello. Questo potra' essere eseguito presso idonee strutture
laboratoristiche autorizzate dalla regione o provincia autonoma o
presso i laboratori delle strutture sanitarie competenti di cui agli
articoli 2 (commi 2, 3 e 4) e 6 dell'Intesa del 30 ottobre 2007, a
tale specifico scopo, comportando, pertanto, la sola raccolta del
campione contestualmente alla visita. In alternativa, sono consentiti
metodi analitici di screening eseguibili in sede di visita medica che
si basano su tecniche immunochimiche rapide, pur che siano note e
vengano rispettate le concentrazioni di cut-off stabilite nel
presente accordo e sia fornita, comunque, una registrazione oggettiva
a stampa dei risultati. In entrambi i casi gli accertamenti analitici
dovranno comunque, se positivi, prevedere (come di seguito
dettagliato) una conferma di risultati mediante cromatografia
accoppiata a spettrometria di massa.
4. In caso di negativita' degli accertamenti di primo livello, il
medico competente conclude l'accertamento con giudizio certificato di
«idoneita» allo svolgimento della mansione, comunicandolo per
iscritto al lavoratore e al datore di lavoro.
5. In caso di positivita' degli accertamenti di primo livello, si
procedera' come di seguito:
a) il lavoratore viene giudicato «temporaneamente inidoneo alla
mansione»,
b) viene data formale comunicazione al lavoratore e
contestualmente al datore di lavoro che provvedera', nel rispetto
della dignita' e della privacy della persona, a sospendere
temporaneamente, in via cautelativa, il lavoratore dallo svolgimento
della mansione a rischio,
c) viene comunicata al lavoratore la possibilita' di una
revisione del risultato in base al quale e' stato espresso il
giudizio di non idoneita', che dovra' essere richiesta entro i 10
giorni dalla comunicazione dell'esito di cui sopra,
d) il lavoratore viene inviato alle strutture sanitarie
competenti per l'effettuazione degli ulteriori approfondimenti
diagnostici di secondo livello. L'invio e' previsto in tutti i casi
in cui il medico competente lo ritenga motivatamente necessario (di
cui all'art. 5, comma 3 dell'Intesa C.U. 30 ottobre 2007).
Procedure di laboratorio per l'effettuazione di accertamenti
tossicologico-analitici di primo livello
1. Fermo restando la possibilita' di eseguire test analitici
immunochimici rapidi contestualmente alla visita medica («on site»)
nel rispetto, comunque, dei criteri di sensibilita' ed oggettivazione
del risultato sopra riportati, il medico competente potra' far
ricorso a laboratori autorizzati, fatte salve ulteriori specifiche
determinazioni, delle regioni o province autonome o presso laboratori
delle strutture sanitarie competenti di cui agli articoli 2 e 6
dell'Intesa del 30 ottobre 2007. Il laboratorio, ricevute dal medico
competente le aliquote del campione prelevato, provvede alla loro
identificazione e all'esecuzione delle analisi per il rilevamento
delle sostanze stupefacenti o psicotrope e/o dei loro metaboliti.
2. Gli accertamenti analitici dovranno basarsi su metodi
automatizzati di screening immunochimico, prevedendo, in caso di
positivita', una conferma mediante tecniche cromatografiche
accoppiate alla spettrometria di massa (impiegando l'aliquota «B» del
campione come successivamente specificato).
3. La comunicazione dell'esito da parte del laboratorio al medico
competente dovra' avvenire entro un periodo indicativamente non
superiore ai 10 giorni.
4. In caso di positivita', e' da prevedere l'idonea conservazione
per un periodo minimo di 90 giorni (aliquota «C» del campione come
successivamente specificato) del campione per l'eventuale test di
revisione che puo' essere richiesto dal lavoratore entro 10 giorni
dalla comunicazione dell'esito positivo dell'accertamento.
5. Il lavoratore potra' chiedere la ripetizione dell'analisi
sullo stesso campione precedentemente prelevato (secondo la procedura
di seguito riportata) dalla struttura sanitaria competente. Il
lavoratore ha facolta' di richiedere che la ripetizione dell'analisi
avvenga alla sua presenza o alla presenza di un proprio consulente
tecnico con onere economico a suo carico.
6. Le concentrazioni urinarie di cutoff da adottarsi nelle
procedure di laboratorio del primo livello di accertamenti sono le
medesime di quelle adottate anche nel secondo livello.
Procedure diagnostiche-accertative di secondo livello a carico delle
strutture sanitarie competenti
1. Il lavoratore risultato positivo agli accertamenti di primo
livello effettuati dal medico competente, viene inviato dallo stesso
alla struttura sanitaria competente per la visita medica da
effettuare in conformita' alle procedure diagnostico-medico legali e
chimico-tossicologiche di seguito riportate. Nel caso in cui il
lavoratore non si sottoponga agli accertamenti si rimanda all'art. 5
di cui all'Intesa C.U. del 30 ottobre 2008.
2. I Sert, in particolare, dovranno accertare la presenza o
assenza di tossicodipendenza, rilevando inoltre le modalita' e la
frequenza di assunzione delle sostanze. Qualora gli accertamenti
clinici e tossicologici di secondo livello risultino positivi, verra'
data comunicazione scritta al medico competente, corredata degli
esiti degli esami di laboratorio effettuati e i riscontri clinici
anamnestici rilevati, il quale, a sua volta, certifichera'
l'inidoneita' temporanea del lavoratore alla mansione e informera' il
datore di lavoro che provvedera' tempestivamente a far cessare
dall'espletamento della mansione il lavoratore interessato.
3. Qualora gli accertamenti di secondo livello dimostrino la
presenza di tossicodipendenza, al fine di poter attivare precocemente
un percorso di riabilitazione e/o un'idonea terapia, dovra' essere
garantita la possibilita' al lavoratore di accedere a tale
trattamento con la conservazione del posto di lavoro di cui all'art.
124 del decreto del Presidente della Repubblica n. 309, 3 ottobre
1990 e successive modificazioni. La presenza di stato di
tossicodipendenza andra' comunicato per iscritto al medico
competente.
4. Monitoraggio cautelativo: il soggetto per il quale sia stata
certificata l'assenza di tossicodipendenza allo stato attuale da
parte della struttura sanitaria competente (SERT) ma risultato
positivo agli accertamenti di primo livello, prima di essere
riammesso a svolgere la mansione a rischio precedentemente sospesa,
potra' essere sottoposto a monitoraggio cautelativo da parte del
medico competente per almeno 6 mesi riportando risultati
completamente e costantemente negativi. Per le persone in cui e'
stato diagnosticato e certificato uno stato di tossicodipendenza,
tale periodo di osservazione iniziera' al termine del periodo di
riabilitazione, dichiarato e certificato dal SerT come «remissione
completa» secondo i criteri dell'OMS .
5. Esistono sostanze stupefacenti e/o psicotrope di difficile o
impossibile determinazione con i test di screening di primo livello
(es. LSD e altri allucinogeni) che, tuttavia, sono in grado di
alterare profondamente le condizioni psicofisiche del soggetto.
Pertanto, e' necessario che il riscontro laboratoristico sia sempre
correlato ad un riscontro clinico e/o strumentale specifico
(valutazione della capacita' di reattivita' e cognitiva in generale),
se necessario, teso a verificare lo stato di idoneita' psicofisica
anche in assenza di positivita' dei test tossicologici ma in presenza
di suggestivi segni o sintomi clinici correlabili all'uso di sostanze
non facilmente rilevabili con i normali test. In caso di fondato
sospetto, al fine del contenimento della spesa, si potranno
richiedere test tossicologici specifici orientati alla determinazione
delle sostanze di cui si ipotizza l'uso da parte del lavoratore.
Metodologia dell'accertamento da parte del medico competente
Accertamenti clinici
Nell'ambito della visita medica il medico competente deve
valutare:
eventuali antecedenti inerenti pregressi trattamenti
sociosanitari per tossicodipendenza presso strutture pubbliche o
private anche attraverso l'acquisizione di informazioni sanitarie
previo consenso dell'interessato;
eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e precedenti
incidenti avvenuti sia in occasione del lavoro, sia al di fuori
dell'ambito lavorativo, ritiri di patente, ecc.;
assunzione di farmaci psicoattivi che possono essere prescritti
o non prescritti;
eventuale sussistenza di segni e/o sintomi di assunzione di
sostanze stupefacenti o psicotrope anche suggestivi di intossicazione
in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope.
Esame tossicologico di primo livello
La visita medica deve essere completata mediante esame
tossicologico di primo livello il cui esito, se positivo, dovra'
essere confermato con test cromatografico accoppiato a spettrometria
di massa.
Matrice biologica da utilizzare: urina.
Modalita' di prelievo del campione:
il prelievo del campione di urina deve avvenire sotto controllo
del medico competente o di un operatore sanitario qualificato. La
produzione del campione deve avvenire garantendo il rispetto della
dignita' della persona introducendo misure atte ad evitare la
possibilita' di manomissione del campione, anche prevedendo che il
soggetto non venga lasciato solo durante la raccolta;
l'urina deve essere raccolta in apposito contenitore monouso di
plastica;
si richiede una quantita' di urina non inferiore 60 ml. Qualora
la quantita' di urina prodotta sia insufficiente, il campione
incompleto viene sigillato e viene riaperto solo alla presenza del
soggetto per la successiva integrazione in un nuovo contenitore; il
soggetto a tal fine puo' assumere bevande analcoliche gassate o non
gassate;
una volta completata l'operazione di raccolta, il medico
competente esegue il test di screening immunochimico rapido o
provvede al trasferimento del campione, suddiviso in tre aliquote
sigillate e denominate «A», «B» e «C» di almeno 20 ml ciascuna, al
laboratorio individuato per tale finalita';
se il test di screening e' negativo, l'urina non deve essere
conservata;
se il test risulta positivo, nel caso di esecuzione di test
immunochimica rapidi da parte del medico competente, l'urina viene
travasata alla presenza del lavoratore dal recipiente di prima
raccolta in due contenitori che devono contenere almeno 20 ml
cadauno;
i contenitori devono essere dotati di tappo a chiusura ermetica
antiviolazione oppure chiusi e sigillati con un sigillo adesivo a
nastro non rinnovabile, sul quale il lavoratore e il medico appongono
congiuntamente la propria firma, e contrassegnati con lettere B e C.
Sui contenitori devono essere altresi' indicati nome e cognome del
lavoratore, del medico e la data e ora del prelievo;
il medico competente e' responsabile della custodia del
campione;
i contenitori devono essere inseriti in apposito contenitore
termico per la spedizione, dotata di adeguato elemento refrigerante.
Per i test di primo livello, sia a titolo di screening immunochimica
che di conferma cromatografica mas spettrometrica, che verranno
eseguiti utilizzando laboratori esterni, le borse con i campioni
biologici devono essere inviate nel piu' breve tempo possibile e
comunque entro 24 ore dal prelievo al laboratorio per l'esecuzione
del test di screening e/o delle analisi di conferma e per l'eventuale
analisi di revisione. Il trasporto deve avvenire secondo le norme
vigenti con allegata copia del verbale di prelievo. Alla consegna, il
laboratorio diventa responsabile della custodia e conservazione del
campione. Se le analisi vengono effettuate dal laboratorio entro le
24 ore il campione verra' conservato in frigo a + 4°C;
qualora il medico competente si avvalga per gli accertamenti di
primo livello di idoneo laboratorio esterno, provvede in concomitanza
della visita al prelievo del campione con le modalita' sopra
riportate, suddividendolo in tre aliquote, di cui una denominata con
la lettera A verra' utilizzata per analisi di screening, con metodica
immunochimica, e le altre due aliquote B e C saranno utilizzate
rispettivamente per la conferma mediante cromatografia spettrometria
di massa e per l'eventuale analisi di revisione;
in caso di negativita' il laboratorio provvede all'eliminazione
delle aliquote residue secondo le disposizioni di legge, comunicando
l'esito negativo al medico competente.
Verbale di prelievo e trasmissione del campione:
il medico competente compila per ciascun lavoratore il verbale
di prelievo in triplice copia;
detto verbale deve riportare generalita' del lavoratore e del
medico competente, luogo in cui e' stato eseguito il prelievo, data e
ora del prelievo, quantita' di urina raccolta, esito delle eventuali
analisi di screening rapido;
il verbale deve essere firmato dal medico responsabile del
prelievo del campione e controfirmato dal lavoratore il quale, in tal
modo, attesta la corretta esecuzione del prelievo. Il lavoratore puo'
chiedere che vengano riportate sul verbale eventuali dichiarazioni.
Il verbale riportera' l'elenco dei farmaci eventualmente assunti
negli ultimi sette giorni;
una copia del verbale viene consegnata al lavoratore, una copia
rimane al medico competente e l'altra, in caso di positivita' al
test, viene trasmessa al laboratorio, di norma inserita nel
contenitore termico per il trasporto dei campioni;
il trasporto per l'invio al laboratorio deve avvenire secondo
le norme vigenti;
alla consegna il laboratorio diventa responsabile della
custodia e conservazione dei campioni;
l'apertura del contenitore termico, contenente i campioni,
avviene presso la sede del laboratorio che esegue le analisi di
conferma. Il laboratorio accerta l'integrita' dei campioni e la
corrispondenza al verbale di prelievo. Redige un verbale per
eventuali non conformita' riscontrate e le comunica al medico
competente;
il campione «A» (se trasmesso) viene usato per lo screening
immunochimica, il campione «B» viene usato per la conferma e il
campione «C» (conservati a -20°) per l'eventuale ulteriore analisi di
revisione richiedibile dal lavoratore. Le analisi del campione «B»,
eseguite utilizzando metodica cromatografica abbinata a spettrometria
di massa con i valori di soglia previsti in Tabella 1, sono
finalizzate a confermare la presenza degli analiti trovati nei test
di screening o, comunque, portare all'identificazione di sostanze
precedentemente non rilevate nei test di screening valide per la
diagnosi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope, anche
in caso di dubbi rilevati durante l'effettuazione della visita medica
precedente. Le analisi devono essere eseguite entro dieci giorni e il
risultato comunicato al medico competente e al lavoratore;
l'eventuale test di revisione sul campione «C» potra' essere
eseguito presso lo stesso laboratorio o altro laboratorio pubblico.
L'effettuazione dell'analisi sul campione C deve avvenire entro
trenta giorni dalla richiesta e la data deve essere comunicata al
lavoratore e al medico competente con un anticipo di almeno quindici
giorni rispetto all'effettuazione dell'analisi. Il lavoratore ha
facolta' di assistere personalmente o tramite un proprio consulente
tecnico assumendone l'onere economico. In caso di risultato
discordante, la rivalutazione ulteriore, mediante riconsiderazione
dei dati prodotti dagli accertamenti precedenti e non attraverso una
ulteriore analisi, andra' eseguita da una struttura di tossicologia
forense tra quelle individuate dalla regione o provincia autonoma
scelta, per quanto possibile, di concerto tra il datore di lavoro e
il lavoratore, che dovra' esprimere un giudizio finale;
il campione «C», qualora non utilizzato per il test di
revisione, viene smaltito secondo le norme vigenti.
Metodologia dell'accertamento da parte del SERT o da altre strutture
sanitarie competenti sui lavoratori positivi alle analisi di
screening o per presenza di segni e sintomi di sospetta dipendenza
rilevati nel corso della visita dal medico competente (indicazioni
metodologiche orientative).
I presupposti e le finalita' medico-legali degli «Accertamenti di
assenza di tossicodipendenza» da svolgersi possibilmente non oltre
trenta giorni dal momento della richiesta, prevedono:
accertamenti clinici mediante visita medica;
accertamenti tossicologici-analitici.
Accertamenti clinici mediante visita medica
La visita medica si espleta mediante un esame medico-legale,
clinico-documentale, clinico-anamnestico, psicocomportamentale e
clinico-obiettivo.
La finalita' generale, oltre a quella di stabilire se vi sia o vi
sia stato uso di sostanze, e' di definirne la tipologia di sostanze
utilizzate, le modalita' di assunzione e la frequenza (per quanto
possibile ricostruire sulla base delle dichiarazioni del soggetto
sottoposto ad accertamenti). Oltre a questo sara' necessario definire
se vi sia o no stato di dipendenza, al fine di proporre al lavoratore
un appropriato percorso di cura e riabilitazione secondo quanto
previsto dall'art. 124 del decreto del Presidente della Repubblica n.
309/90.
L'esame clinico-documentale e' mirato a verificare la sussistenza
o l'esclusione di documentazione clinica attendibile attestante o
correlabili con condizioni di uso/abuso/dipendenza da sostanze
stupefacenti; la sussistenza di patologie correlate all'uso di
sostanze stupefacenti o psicotrope, di stati o condizioni cliniche
generali giustificanti terapie farmacologiche in atto con possibile
interferenza con gli accertamenti tossicologici, altre patologie in
grado di interferire con le funzioni neuro-cognitive generali. Sono
esaminate eventuali certificazioni rilasciate da divisioni
ospedaliere, unita' di pronto soccorso, SERT, unita' di alcologia,
comunita' terapeutiche accreditate indicanti diagnosi di disturbo da
uso di sostanze psicoattive, eventuale comorbita' psichiatrica o
internistico/infettivologica, esiti di monitoraggi
chimico-tossicologici, terapie mono o multimodali praticate,
farmacologiche (sostitutive, psicotrope o aspecifiche) e/o
psicologiche e/o interventi socio-riabilitativi.
L'esame clinico-anamnestico: l'acquisizione dei dati anamnestici
deve fondarsi su esperienza clinica specialistica nell'ambito delle
dipendenze e/o medico-legale e sulla capacita' di instaurare un
adeguato setting relazionale e accertativo.
L'esame psico-comportamentale puo' essere integrato con
l'applicazione dei criteri del DSM IV finalizzati alla diagnosi
multiassiale di disturbo da uso di sostanze psicoattive mediante
somministrazione di una serie di domande standardizzate volte a
verificare la presenza ed il soddisfacimento di ciascun criterio
diagnostico.
L'esame clinico-obiettivo, deve essere connotato da accuratezza
ed elevata specificita' nel rilievo di segni e sintomi di:
1) intossicazione acuta;
2) intossicazione cronica;
3) astinenza;
4) stato di dipendenza;
5) patologie correlate all'uso di sostanze stupefacenti e/o
psicotrope con particolare attenzione all'ambito psichiatrico,
neurologico ed internistico/infettivologico;
6) precedenti clinici di rilievo (es. esiti di traumi,
interventi chirurgici, ecc.);
7) eventuali segni di assunzione mediante iniezione o
aspirazione endonasale.
Accertamenti tossicologici-analitici
L'accertamento chimico-tossicologico viene effettuato utilizzando
entrambe le matrici biologiche urinaria e cheratinica, in base alle
seguenti modalita':
Matrice urinaria
La struttura sanitaria competente dovra' provvedere al prelievo
di nuovi campioni in numero e per un periodo di osservazione idoneo a
formulare una corretta diagnosi clinica secondo le modalita' gia'
previste, eseguendo preliminarmente un test di screening e, in caso
di positivita', un test di conferma.
Test di screening
I risultati del test di screening per essere considerati
positivi, dovranno corrispondere a concentrazioni superiori ai valori
soglia indicati in tabella:
Tabella 1: Concentrazione soglia (cut-off) nei test iniziali per la
positivita' delle classi di sostanze nelle urine
=====================================================================
Classe di sostanza | Concentrazione
=====================================================================
OPPIACEI METABOLITI | 300 ng/ml
COCAINA METABOLITI | 300 ng/ml
CANNABINOIDI (THC) | 50 ng/ml
AMFETAMINA, METANFETAMINA | 500 ng/ml
MDMA | 500 ng/ml
METADONE | 300 ng/ml
Test di conferma e di revisione
I test di «conferma» vanno eseguiti con metodi cromatografici
accoppiati alla spettrometria di massa con i seguenti valori di
concentrazioni soglia (cut-off) per le singole sostanze al fine di
confermare il risultato positivo rilevato allo screening o, comunque,
di indicare una positivita' non rilevata al test di screening.
Il test di «revisione», richiedibile dal lavoratore al fine della
verifica del precedente riscontro di positivita', si avvale dei
medesimi metodi e fa riferimento ai medesimi cut-off.
Tabella 2: Concentrazione soglia (cut-off) nei test di conferma per
la positivita' delle classi di sostanze nelle urine
=====================================================================
Classe di sostanza |Concentrazione urine
=====================================================================
OPPIACEI METABOLITI (morfina, codeina, |
6-acetilmorfina | 100 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
COCAINA E METABOLITI | 100 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
CANNABINOIDI METABOLITI | 15 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
METADONE | 100 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
AMFETAMINE ED ANALOGHI |
---------------------------------------------------------------------
Amfetamina | 250 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
Metamfetamina | 250 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
MDMA-MDA-MDEA | 250 ng/ml
---------------------------------------------------------------------
BUPRENORFINA | 5 ng/ml
Matrice cheratinica
Modalita' prelievo campione
La struttura sanitaria competente esegue detti accertamenti, in
aggiunta agli accertamenti sulle urine, su un prelievo di matrice
pilifera che verra' suddiviso in due aliquote: prima aliquota
denominata «A», per i primi accertamenti analitici e la seconda
aliquota, denominata «B» conservata per eventuale accertamento di
revisione.
Per i capelli
Lunghezza raccomandata = 5 cm, partendo dal cuoio capelluto.
Viene recisa una ciocca (non strappata - il bulbo non ha nessuno
scopo al fine dei presenti accertamenti) nella regione del vertice
posteriore del capo, di almeno 200 mg (grossolanamente corrispondente
allo spessore di una matita), che alla presenza del lavoratore viene
divisa in due aliquote di simile peso («A» e «B») di ognuna delle
quali viene fissata l'estremita' prossimale. Esse vengono inserite in
separati contenitori non trasparenti recanti tappi a chiusura
ermetica e sigillati con nastro inamovibile, etichettati come
indicato sopra per la matrice urinaria, e conservati a temperatura
ambiente.
Per i peli
E' necessario tagliare 200 mg di peli dalla regione pubica; i
peli cosi' raccolti vengono suddivisi in due aliquote «A» e «B» .
Verbale di prelievo
Il verbale di prelievo segue le medesime indicazioni della
matrice urinaria, con l'ulteriore indicazione del colore dei capelli
e di eventuali trattamenti cosmetici.
Analisi di laboratorio
Sull'aliquota «A» viene effettuata l'indagine analitica con
procedura di pre-trattamento, estrazione e analisi strumentale
cromatografica abbinata alla spettrometria di massa atta
all'individuazione e dosaggio dei medesimi analiti di cui alla
Tabella 2, con i limiti di cut-off indicati.
Sull'aliquota «B» viene effettuato il test di revisione a
richiesta del lavoratore interessato, che proceduralmente seguira' le
indicazioni gia' riportate per la matrice urinaria.
Test di conferma e test su matrice pilifera
Concentrazione soglia per le singole sostanze (cut-off).
Tabella 3: Concentrazione soglia (cut-off) nei test su matrice
pilifera
=====================================================================
Classe di sostanza | Concentrazione capelli
=====================================================================
OPPIACEI METABOLITI (morfina, |
codeina, 6-acetilmorfina) | 0,2 ng/mg
---------------------------------------------------------------------
| 0,2 ng/mg 0,05 ng/mg
COCAINA E METABOLITI | (Benzoilecgonina)
---------------------------------------------------------------------
CANNABINOIDI METABOLITI | 0,1 ng/mg
---------------------------------------------------------------------
METADONE | 0,2 ng/mg
---------------------------------------------------------------------
AMFETAMINE ED ANALOGHI |
---------------------------------------------------------------------
Amfetamina | 0,2 ng/mg
---------------------------------------------------------------------
Metamfetamina | 0,2 ng/mg
---------------------------------------------------------------------
MDMA-MDA-MDEA | 0,2 ng/mg
---------------------------------------------------------------------
BUPRENORFINA | 0,05 ng/mg
Nota esplicativa 3: Utilizzazione dei risultati su matrice pilifera
Deve essere premesso che l'analisi del previsto campione di
capelli (della lunghezza definita di 5 cm) fornisce indicazioni circa
l'esposizione cronica o ripetuta del soggetto a sostanze stupefacenti
o psicotrope in un periodo di circa 4, 6 mesi antecedentemente il
prelievo. Mentre l'analisi del pelo pubico riflette l'esposizione in
un lasso di tempo di almeno dodici mesi pur con ampia variabilita'
individuale.
Deve essere inoltre precisato che la letteratura internazionale
ha chiarito che il rilievo nel pelo di concentrazioni significative
di sostanze e talora di loro metaboliti, puo' riflettere non solo
assunzione cronica o ripetuta delle stesse ma anche contaminazione
ambientale da parte delle medesime sostanze in assenza di assunzione
diretta da parte del soggetto.
Sulla base di queste premesse un risultato negativo degli
accertamenti sulla matrice cheratinica sara' utilizzabile
direttamente per la formulazione della conclusione diagnostica di
«non uso di sostanze».
Requisiti di qualita' dei laboratori di analisi
Gli accertamenti tossicologici previsti dal presente Accordo
dovranno essere effettuati da laboratori pubblici o altri autorizzati
dalle regioni e dalle province autonome di Trento e Bolzano,
specializzati ed in possesso delle necessarie tecnologie ed
esperienze e che garantiscano affidabilita' ed uniformita'
nell'effettuazione delle analisi secondo metodiche di qualita'
condivise.
Dette strutture, ove previsto dalla legislazione regionale e
nazionale, dovranno essere autorizzate e partecipare a programmi di
valutazione esterna di qualita' organizzati da Enti o Istituti di
livello regionale, nazionale o internazionale scientificamente
accreditati.
Rimangono ferme le competenze dei laboratori delle strutture
sanitarie delle Amministrazioni di cui all'art. 1, comma 2,
dell'Intesa del 30 ottobre 2007.
Tariffe
I costi degli accertamenti previsti dal presente Accordo sono a
carico dei datori di lavoro e, per le controanalisi, a carico del
lavoratore che li richiede.
Le tariffe da applicare per gli accertamenti sanitari previsti
dal presente Accordo sono quelle stabilite dai Nomenclatori tariffari
regionali. Le regioni e P.A. potranno stabilire ulteriori costi
(anche a forfait) derivanti dalle spese (contenitori, trasporti,
utilizzo locali etc.) qualora non previste dai Nomenclatori.
Le tariffe per gli accertamenti da parte della struttura
sanitaria competente (SERT), con esclusione degli esami di
laboratorio, previsti dal presente Accordo, sono stabilite dalle
regioni e province autonome di Trento e Bolzano.
Figura 1: Procedura generale per il controllo dei lavoratori con mansioni a rischio
http://cedoc.sirio.regione.lazio.it/DOCUME...rovv1892008.pdf
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