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REGIONE VENETO
LEGGE REGIONALE 30 Novembre 2007 , n. 34
Norme in materia di tenuta, informatizzazione e conservazione delle cartelle cliniche e sui moduli di consenso informato.
(Pubblicata nel Bollettino ufficiale della Regione Veneto n. 108 del 18 dicembre 2007) IL CONSIGLIO REGIONALE Ha approvato IL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE Promulga la seguente legge: Art. 1. F i n a l i t a'
1. La Regione del Veneto, al fine di garantire la piu' ampia e completa tutela dei dati clinici personali, disciplina con la presente legge la tenuta, la conservazione, l'informatizzazione delle cartelle cliniche e la redazione dei moduli di consenso informato e promuove, per la dematerializzazione e informatizzazione dei predetti dati, programmi di investimenti nelle strutture sanitarie pubbliche e incentivi alle strutture sanitarie private provvisoriamente accreditate, ai sensi dell'art. 22, comma 6 della legge regionale 16 agosto 2002, n. 22 "Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali", di seguito denominate preaccreditate.
Art. 2. Funzione della documentazione clinica
1. La documentazione clinica ha la funzione di: a) documentare l'attivita' svolta in regime di ricovero ordinario, ambulatoriale, di pronto soccorso, di servizio di urgenza ed emergenza medica (SUEM) e di distretto; b) fornire una base informativa per le scelte assistenziali; c) identificare e consentire la rintracciabilita' di tutte le attivita' svolte; d) garantire la continuita' dell'assistenza; e) consentire l'integrazione di competenze polifunzionali; f) costruire la base informativa per la revisione degli atti, la valutazione delle modalita' operative e la valutazione dell'attivita' svolta e della qualita' dell'assistenza; g) tutelare gli interessi legali delle parti interessate.
Art. 3. Cartella clinica ospedaliera e territoriale
1. La cartella clinica e' il documento sanitario volto a certificare i dati anamnestici, laboratoristici e strumentali relativi al paziente, nonche' ad attestare la terapia applicata; nella cartella clinica sono, altresi', riportate le informazioni direttamente tratte dal paziente al fine di ricostruire l'anamnesi e facilitare la diagnosi. La cartella clinica puo' essere ospedaliera o territoriale; essa e' compilata secondo le direttive emanate dall'azienda unita' locale socio sanitaria (ULSS) e ospedaliera, sotto la diretta responsabilita' e continua vigilanza del responsabile dell'unita' operativa interessata. 2. La cartella clinica e' relativa: a) al ricovero ordinario ospedaliero; b) all'attivita' ambulatoriale territoriale, attivata da una struttura sanitaria pubblica o privata preaccreditata erogante prestazioni ambulatoriali; c) all'attivita' di pronto soccorso contenente, oltre al referto ed ogni documentazione relativa ad interventi sanitari effettuati sul paziente, anche la documentazione relativa all'attivita' di triage e alla osservazione breve intensiva. 3. La cartella clinica ospedaliera, oltre a tutti i dati clinici prodotti e alle annotazioni delle terapie praticate, contiene altri documenti quali: a) il diario clinico giornaliero, redatto dal responsabile di unita' operativa o su espressa indicazione dello stesso dai medici di reparto; nello stesso ogni singola annotazione deve essere sottoscritta con firma personale leggibile; b) il diario o la cartella infermieristica, redatti dal personale infermieristico responsabile dell'assistenza del paziente; in talidocumenti ogni singola annotazione deve essere sottoscritta con firma personale leggibile; c) la cartella anestesiologica, ove prodotta; d) il modulo di raccolta del consenso informato del paziente, ove previsto; e) i referti di visite specialistiche di consulenza e di esamidiagnostico-strumentali eseguiti; f) la descrizione dell'intervento chirurgico, se eseguito; g) la scheda di dimissione ospedaliera; h) la lettera di dimissione; i) il referto autoptico, ove prodotto. 4. La cartella clinica territoriale viene aperta a seguito di prestazioni ambulatoriali, non ospedaliere, extra ospedaliere, o comunque di prestazioni erogate nel territorio e contiene, oltre a tutti i dati clinici rilevanti e alle copie degli esami biochimici, microbiologici estrumentali richiesti durante il percorso diagnostico e terapeutico, la relazione finale per il medico curante compilata al termine del ciclo assistenziale erogato. 5. Le procedure relative alla compilazione della cartella clinica sono svolte, secondo la normativa vigente, da personale della struttura inquadrato nel ruolo medico o infermieristico. 6. La conservazione della cartella clinica e' disciplinata dal direttore generale dell'azienda ULSS e ospedaliera con apposito regolamento secondo le vigenti disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei dati e nel rispetto delle linee guida nazionali relative alla documentazione clinica testuale e iconografica in formato digitale. 7. La giunta regionale provvede alla definizione e predisposizione del modello unico regionale della cartella clinica. 8. Per l'attivita' di urgenza ed emergenza medica (SUEM) la giunta regionale, definisce le modalita' di conservazione delle registrazioni delle chiamate ricevute ed effettuate, un modello unico regionale per la registrazione dell'evento, un modello unico regionale del referto e le relative modalita' di conservazione.
Art. 4. Soggetti obbligati all'apertura tenuta e conservazione della cartella clinica
1. I medici, gli odontoiatri e il personale della struttura inquadrato nel ruolo medico o infermieristico delle strutture sanitariepubbliche e private preaccreditate. operanti nella Regione del Veneto ed eroganti prestazioni per conto del servizio sanitario regionale sono tenuti, ciascuno per la rispettiva competenza, alla apertura, alla tenuta, alla compilazione e alla conservazione della cartella clinica. 2. La cartella clinica viene aperta qualora sia stato individuato un percorso di diagnosi o cura o controllo sanitario superiore a due incontri programmati; negli altri casi il sanitario e' tenuto a rilasciare al paziente un referto scritto sulla attivita' svolta contenente i dati cIinici rilevanti nonche' la diagnosi e la terapia eventualmente somministrata. 3. Non sono tenuti alla apertura della cartella clinica i responsabili sanitari dei servizi che svolgono attivita' diagnostica, biochimica, microbiologica o strumentale, ancorche' continuativa o programmata; gli stessi sono, invece, tenuti a redigere un referto scritto della attivita' svolta contenente i dati clinici prodotti e a conservarne copia percinque anni. La giunta regionale, qualora ne ravvisi l'opportunita', puo' individuare, sentita la competente commissione consiliare, ulteriori contenuti della refertazione e un termine diverso.
Art. 5. Moduli di consenso informato
1. I moduli di consenso informato sono redatti singolarmente e specificamente per ogni intervento o procedura per la quale la vigente normativa preveda la prestazione del consenso informato scritto. 2. La giunta regionale provvede alla definizione e predisposizione del modello unico regionale dei moduli di consenso informato di cui al comma 1.
Art. 6. Documentazione sanitaria
1. Le cartelle cliniche, i referti degli esami biochimici, microbiologici e strumentali i moduli di consenso informato nonche' i referti delle prestazioni ambulatoriali e di consulenza specialistica sono presidi della documentazione sanitaria.
Art. 7. Dematerializzazione della documentazione sanitaria
1. La giunta regionale, entro centottanta giorni dall'entrata in vigore della presente legge, approva nel rispetto delle linee guida nazionali, sentita la competente commissione consiliare, un programma di dematerializzazione della documentazione sanitaria rivolto alle aziende ULSS ed ospedaliere e, per le medesime finalita', definisce, per le strutture sanitarie private preaccreditate, le modalita' di erogazione dei relativi incentivi.
Art. 8. Convenzione con l'Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri
1. La Regione del Veneto promuove la stipula di una specifica convenzione con l'Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri finalizzata alla tenuta delle cartelle cliniche e alla loro informatizzazione; in particolare, la convenzione disciplina le modalita' di consegna dei calchi delle impronte dentarie e di informazione al paziente sull'importanza dei calchi per la identificazione personale.
Art. 9. Norma finanziaria
1. Agli oneri derivanti dall'applicazione della presente legge, quantificabili in euro 500.000,00 per ciascuno degli esercizi 2007, 2008 e 2009, si fa fronte con le risorse allocate nell'upb U0140 "Obiettivi di piano per la sanita" del bilancio di previsione 2007 e pluriennale 2007-2009. La presente legge sara' pubblicata nel Bollettino ufficiale della Regione Veneto. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge della Regione Veneto. Venezia, 14 novembre 2007 GALAN (Omissis)
http://www.gazzettaufficiale.it/
Edited by coeslazio - 31/10/2008, 18:29
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