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Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico:
Manuale per la formazione degli operatori sanitari
Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA QUALITA’
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA
Presentazione del Ministro della Salute
La sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle cure e pertanto è uno degli
obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale si pone. Lo sviluppo di interventi efficaci è
strettamente correlato alla comprensione delle criticità dell’organizzazione e dei limiti individuali,
richiedendo una cultura diffusa che consenta di superare le barriere per la attuazione di misure
organizzative e di comportamenti volti a promuovere l’analisi degli eventi avversi ed a raccogliere
gli insegnamenti che da questi possono derivare.
La sicurezza dei pazienti quindi si colloca nella prospettiva di un complessivo miglioramento della
qualità e poiché dipende dall’interazioni delle molteplici componenti che agiscono nel sistema, deve
essere affrontata attraverso l’adozione di pratiche di governo clinico che consente di porre al centro
della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini, valorizzando nel
contempo il ruolo e la responsabilità di tutte le figure professionali che operano in sanità.
Rafforzare le competenze dei professionisti è infatti un valore essenziale, così come la formazione
costituisce uno strumento indispensabile per assicurare l’erogazione di cure efficaci e sicure.
In questi anni, molte iniziative formative sono state intraprese, seppure con varie tipologie e
modalità diverse. Tali esperienze inducono a riflettere sulla necessità di raggiungere un livello
omogeneo di competenze e conoscenze che favorisca l’attuazione delle strategie per le sicurezza dei
pazienti a livello nazionale.
Il manuale fornisce le informazioni necessarie per accrescere la consapevolezza degli operatori
sanitari in merito alle problematiche legate alla sicurezza dei pazienti e tradurre tali acquisizioni
nella quotidiana pratica professionale.
L’obiettivo infatti è quello di offrire a tutti gli operatori sanitari, indipendentemente dal ruolo,
l’ambito professionale ed il setting assistenziale, un’opportunità di formazione nello specifico
ambito della sicurezza dei pazienti e della gestione del rischio clinico ed a Regioni, Province
Autonome ed Aziende, alle quali spetta il compito di sviluppare programmi ulteriori di formazione,
un valido strumento, nella logica del miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure.
Il Ministro
INDICE
CAPITOLO 1: Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: quadro generale di riferimento 7
1.1 Introduzione ...............................................................................................................................8
1.2 Rischio clinico.........................................................................................................................11
1.3 L’approccio sistemico ..............................................................................................................12
1.4 Il rischio clinico: aspetti culturali............................................................................................15
1.5 Epidemiologia degli eventi avversi..........................................................................................16
1.6 Strategie per la promozione della sicurezza.............................................................................18
CAPITOLO 2: Modalità di prevenzione e controllo del rischio: Metodi e strumenti .......................24
2.1. Metodi e strumenti per l’identificazione, l’analisi e la gestione del rischio ...........................24
2. 2 Il piano della sicurezza............................................................................................................47
CAPITOLO 3: La Componente Etica nella Gestione del Rischio Clinico ........................................51
3.1. Radici antropologiche del rischio ...........................................................................................51
3.2. Rischio, prevenzione e precauzione........................................................................................52
3.3. La responsabilità morale e giuridica per la promozione della cultura della sicurezza ...........54
3.4. Il rischio di scegliere e l’etica della scelta: quali problemi per operatori sanitari e manager.55
CAPITOLO 4: Comunicazione..........................................................................................................60
4.1. La comunicazione per la promozione della sicurezza: un quadro di riferimento ...................60
4.2. La comunicazione dell’errore .................................................................................................61
4.3. La comunicazione interna .......................................................................................................68
4.4. La comunicazione esterna.......................................................................................................71
CAPITOLO 5: Coinvolgimento degli stakeholder ............................................................................73
5.1. Introduzione ............................................................................................................................73
5.2. Motivazioni del coinvolgimento .............................................................................................73
5.3. Metodologie di coinvolgimento ..............................................................................................74
5.4. Conclusioni .............................................................................................................................81
CAPITOLO 6: La documentazione sanitaria....................................................................................82
6.1. La Cartella Clinica ..................................................................................................................83
6.2. Il consenso informato..............................................................................................................92
6.3. La cartella clinica integrata .....................................................................................................97
6.4. La sicurezza nell’analisi e progettazione dell’automatizzazione.........................................101
6.5. Il sistema informativo ...........................................................................................................104
CAPITOLO 7: La Responsabilità professionale e aspetti medico legali.........................................111
7.1. Responsabilità professionale.................................................................................................111
7.2. Valutazione economica del rischio e problema assicurativo ................................................114
CAPITOLO 8: Il rischio tecnologico nell’utilizzo dei dispositivi medici .......................................118
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Caso 1: Morte materna
Giovane donna di 28 anni, all’8° settimana di gravidanza, nel corso della notte manifesta dolori addominali e diarrea e chiede l’intervento dell’ambulanza. La Centrale Operativa assegna codice verde ed invia una U.M.S. (unità mobile semplice) cioè ambulanza senza medico a bordo.
L’ambulanza arriva entro 20 minuti e porta la paziente al Pronto soccorso più vicino. La visita medica documenta “modesta dolenzia addominale”; Polso radiale pieno, presenza di polsi periferici, pz. lucida e collaborante. Presenta ripetute scariche alvine. Persistendo la sintomatologia, <b>il medico allerta la centrale 118 e dispone il trasferimento in ospedale al reparto di ginecologia con ambulanza ordinaria in codice V. L’ambulanza, con equipaggio formato da autista e volontario, trasporta la paziente al P.S. che viene ricoverata in reparto dopo circa 3 ore dall’esordio della sintomatologia: il medico di guardia, giunto in pochi minuti, descrive una pz. che lamenta importante dolore addominale, pallida con momenti di sopore alternati ad agitazione. Il ginecologo di guardia sospetta una GEU, chiama il collega reperibile sia per la conferma diagnostica che per l’eventuale intervento.
La paziente è in stato di shock, viene sottoposta a manovre rianimatorie e si procede all’intervento che documenta emoperitoneo da rottura di gravidanza tubarica. Nonostante il trasferimento in rianimazione: assistenza ventilatoria ed elevato sostegno farmacologica, si verifica il decesso
Problema nel trasporto e nel triage
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Caso 2. Caduta di paziente ricoverato e successivo decesso
Paziente anziano viene ritrovato a terra dopo essere caduto dal proprio letto di degenza. Il paziente ha riportato trauma cranico e ferite lacero contuse. Successivamente ha presentato arresto cardiocircolatorio e decesso. L’autopsia ha dimostrato il nesso di causalità tra caduta e decesso. Dall’indagine di tale evento è emersa la carente applicazione di procedure specifiche per la prevenzione delle cadute dei pazienti, la cui efficacia è ampiamente documentata in letteratura internazionale, in particolare per le categorie a rischio, tra cui gli anziani.
Mancata applicazione di procedura per la prevenzione di cadute in pazienti a rischio
Per leggere tutto il documento in PDF, è scaricabile a questo link: www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf
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